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■御社名 （全角）個人の場合は不要
■フリガナ （全角）個人の場合は不要
■ご担当者氏名* （全角）　例：五反田　一郎
■ご担当者フリガナ* （全角）　例：ゴタンダ　イチロウ
■役職 （全角）
■郵便番号 （半角数字とハイフン）　例：123-4567
■ご住所*
都道府県
市区町村 （全角）
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ビル名・フロア （全角）
■電話番号* （半角数字とハイフン）　例：123-456-7890
■携帯電話 （半角数字とハイフン）　例：123-456-7890
■FAＸ番号 （半角数字とハイフン）　例：123-456-7890
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その他　　
■開業希望地*
都道府県
市区町村以下 （全角）
■店舗候補物件の有無
有　　 無
■候補物件の広さ
30坪〜50坪 50坪〜70坪
70坪〜100坪 100坪以上
■自己資金額
1000万円未満 1000万円〜2000万円
2000万円〜3000万円 3000万円〜4000万円
4000万円以上
■開業希望時期
3ヶ月以内に開業したい
6ヶ月以内に開業したい
1年以内に開業したい
未定
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